医保待遇统一标准将出国家医保局明确这些项目不报销

医疗保障待遇清单征求意见一年零四个月之后,目前已进入正式出台的最后阶段。这项清单将对包括住院门诊起付线、报销比例等医保待遇提出国家的统一标准。

进入11月以来,国家医保局密集回复了多份要求将医保外项目纳入医保报销的提案议案。国家医保局遵循之前公布的《医疗保障待遇清单》(征求意见稿)中的原则,对应当由公共卫生资金负担的或是健身体检等项目,都做出明确的否定答复。

第一财经还从知情人士处了解到,出台医保待遇清单的目的之一是防止地方相互攀比。现在一些经济发达地区会将提高医保报销待遇来作为政绩或是吸引人才之举,引发周边地区的不满。在征求意见时,一些经济发达地区认为通过自有财力来提高医保待遇不应该被限制。由此可见,国家标准和地方标准如何进行协调是医保待遇清单制定过程中的一个必须要认真权衡的问题。

此外,20日,华南部分地区有中到大雨,广西南部沿海、海南南部局地暴雨,并伴有短时强降水等强对流天气。

当前医保存在分散化和碎片化的政策,各地医保待遇千差万别,民众难以形成统一的医保待遇预期,今年两会的提案议案也反映出了这些问题。针对当前的情况,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要实行医疗保障待遇清单制度。

体检、早筛等项目不列入医保报销

国家医保局对于这些提案议案都给予了否定的答复,主要的依据是《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定,应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围,故体检等项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决。

9月22日08时至23日08时,华北中西部、江淮西部、江汉大部、江南大部、西南地区东部和南部、华南北部和西部等地部分地区有中到大雨,其中,江西北部、浙江西部、四川南部、云南东北部、广西北部等地部分地区有暴雨(50~75毫米)(见图3)。东海东北部海域将有6~7级、阵风8级的东北风。

去年7月公布的《医疗保障待遇清单》(征求意见稿)列出了七项医保基金不予支付的项目,包括应当从工伤保险基金中支付的,应当由第三人负担的,应当由公共卫生负担的,在境外就医的,体育健身、养生保健消费、健康体检,不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的等。

国家医保局在回复提案时透露,正在研究推进医保待遇清单管理的思路,拟通过确定基本保障内涵、厘清待遇支付边界、明确政策调整权限、规范决策制定流程,提出基本制度、基本政策、基金支付范围,指导地方进一步规范统一制度框架和政策设置,促进制度长远可持续发展。

20日至23日,受高空槽东移影响,中东部地区自西向东将有大范围降水天气过程。西北地区东南部、西南地区东部、黄淮西南部、江汉、江淮西部、江南及华南西部等地先后有中到大雨,局地暴雨;22日至23日,华北等地有小到中雨,局地大雨;西北地区中东部等地还将有4~6℃降温。

9月21日08时至22日08时,甘肃中部、西北地区东南部、黄淮西南部、江淮西部、江汉、江南中部和北部、西南地区东部、川西高原北部、华南北部和西南部沿海等地部分地区有中到大雨,其中,陕西南部、湖北西北部、四川东北部、重庆北部等地部分地区有暴雨(50~80毫米)。新疆东部、青海北部、内蒙古西北部等地部分地区有5~6级风(见图2)。东海大部海域、台湾海峡将有5~7级、阵风8级的东北风。

癌症基因检测、重离子治疗等项目则是由于考虑到医保基金的承受力有限而难以纳入。国家医保局称,基本医疗保险筹资水平特别是城乡居民医保的筹资水平较低,2019年人均筹资仅800元左右。当前基本医疗保险制度主要还是立足于为群众提供基本疾病治疗保障。

制定国家医保待遇清单是自国家医保局成立以来的一项重要工作,已写入了我国医保改革的纲领性文件《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中。此前受到疫情影响,这项改革有所搁置,据第一财经了解,目前国家医保局正在紧锣密鼓地推进医保待遇清单出台。

同时,也有利于实现全国医疗保障体系的政策一体化,推动国家自上而下的决策科学化和管理规范化,促进基本医疗服务的均等化。有利于筹资和支付政策保持跟经济发展水平相适应,实现我国医保制度的可持续发展。

按照我国目前的制度安排来看,主要通过公共卫生服务体系逐步解决疾病预防控制、健康教育等问题,通过基本医保体系逐步提高疾病治疗保障水平通过大力发展商业保险满足不同人群的不同健康需求。

对于一些地方代表提出要将地方特色中药纳入医保目录,国家医保局则强调医保目录全国统一的重要性。在2019年印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知中规定,各地应严格执行《药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品,应在3年内逐步消化。

医疗保障待遇清单将界定政府医疗保障的责任边界,以实现保障水平的公平适度。在实现全国医疗保障水平一体化的同时,也将引导地方和群众实现合理稳定的预期。

图3 全国降水量预报图(9月22日08时-23日08时)

国务院也在为这项改革加码。11月6日召开的国务院常务会议提出,在国家基本公共服务清单基础上,结合实际探索建立民生支出清单管理制度,先行在教育、医保领域试点并逐步扩大范围。

图1 全国降水量预报图(9月20日08时-21日08时)

9月20日08时至21日08时,华南中西部等地的部分地区有中到大雨,广西南部沿海、海南南部局地暴雨(50~80毫米);新疆沿天山地区西部、青藏高原中东部、西北地区东部和南部、青海中东部、四川盆地、黄淮西部、江汉、江淮西部、江南以及东北地区中北部等地有小到中雨,其中,陕西南部、四川东部、湖北北部、河南南部等地部分地区有大雨。新疆东部和南部、内蒙古中西部、甘肃西部、青海西部等地的部分地区有4~6级风。(见图1)。东海大部海域、台湾海峡将有6~7级、阵风8级的东北风,其中东海东南部部分海域的风力可达8级、阵风9级。

建立全国统一的医保待遇标准

图2 全国降水量预报图(9月21日08时-22日08时)

清华大学医疗服务治理研究中心研究员廖藏宜接受第一财经采访时表示,医保待遇清单就是全国自上而下对基本医疗保险、大病保险和医疗救助在住院门诊起付标准、支付比例和最高支付限额等,提出了国家的统一标准。

就像往年一样,今年两会期间仍然有很多委员代表提出了多种多样的将医保外项目列入医保报销的提案议案,比如将农村体检、慢性病早期筛查等费用纳入医保。

廖藏宜表示,建立医保待遇清单的好处在于界定了政府医疗保障的责任边界,一方面要保不足,另一方面也不能过度福利化,体现基本医疗保险的“保基本”责任,保障水平是公平和适度的,纠正过度保障和保障不足等问题。

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